Con la implementación de pruebas como el SIMCE para medir la “calidad de la educación”, las escuelas han volcado su trabajo en adiestrar a sus estudiantes para responder alternativas, que dejan de lado conocimientos fundamentales para su desarrollo y que no son evaluados por estos instrumentos. Bajo la misma lógica, en la Atención Primaria de Salud (APS) se ha implementado la evaluación de desempeño de cada centro a través de Metas e Indicadores asociados a bonos o descuentos que dependen de su cumplimiento; transformando la cultura, el funcionamiento de los centros y el quehacer profesional en la “caza de las metas”, mientras la salud de nuestro pueblo se pierde en un mar de números.
El día a día de los consultorios
Los Centros de Salud Familiar (CESFAM) son un micro-hábitat particular, inmerso en una comunidad. A ellos concurren usuarios de todas las edades buscando solución a sus problemas de salud, sin saber que los trabajadores del centro los acechan para sumar un número a sus registros:
Desde temprano comienza a llenarse el consultorio con las presas más fáciles: las personas adultas mayores. Mientras están en la sala de espera o la farmacia, los trabajadores de la salud van tras ellos para que se hagan el Examen de Medicina Preventiva, amenazandolos con no darles su leche correspondiente si no lo hacen.
Al llegar al box y encender el computador aparece rápidamente la ventana anunciando “deben hacerse 30 PAP hoy para alcanzar la meta”. Inmediatamente, toda mujer entre 25 y 64 años se vuelve un blanco para derivar a la matrona, y su salud se reduce a un “vigente/no vigente/alterado”.
En el área dental, los niños de 6 años son apetecidos y no así los de 7, ya que no aportan a las metas y sus dientes pueden esperar.
Los hombres entre 20 y 44 años son los más esquivos, por lo que se refuerzan las trampas y estrategias de cacería para realizarles el Examen de Medicina Preventiva.
Y así se va el día en el CESFAM, cazando metas, haciendo censos y registros estadísticos de “productividad e impacto”. No hay tiempo ni recursos para lo que no suma a las metas y se pierde el antiguo deseo de los trabajadores de aplicar sus conocimientos, trabajar en equipo y desarrollar un modelo de salud integral, familiar y comunitario, que responda efectivamente a las necesidades de nuestro pueblo.
¿De dónde vienen las metas?
A inicios de 2000 se instauró a nivel ministerial la práctica de generar Planes Nacionales de Salud con el fin de dar un marco a las acciones y políticas públicas en el país. La que rige las acciones para el desarrollo de la salud pública hoy es la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 que tiene como centro la “producción de resultados concretos y medibles”, y se basa en cuatro Objetivos Sanitarios:
- Mejorar la salud de la población
- Disminuir las desigualdades en salud
- Aumentar la satisfacción de la población frente a los servicios de Salud
- Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias.
La Estrategia parece razonable ya que toma como base los principales problemas de salud en Chile; sin embargo, cuando baja a la realidad de los centros de APS solo se hace en forma de Registros, Metas e Indicadores, los que terminan impactando negativamente en la forma de hacer salud.
En la APS, la medición de su cumplimiento es través del registro de las prestaciones de salud en los Reportes Estadísticos Mensuales (REMs). Estos últimos tienen indicadores medidos en el Índice de Actividad de la Atención Primaria (IAAPS), cuyo cumplimiento determina la asignación de recursos. Se castiga a los centros que no logran mantener o mejorar sus resultados.
Por otra parte, la labor del equipo de salud es orientada mediante Metas Sanitarias asociadas a patologías y edades específicas, cuyo cumplimiento es “premiado” económicamente a través de bonos.
Este sistema de metas, basado en incentivos y castigos, impacta en el trabajo de los profesionales de los centros de APS, quienes se ven presionados a priorizar y concentrar sus esfuerzos en atender a los grupos de pacientes “que están en meta” y dejan escaso tiempo y recursos a solucionar otros problemas de salud de su población.
¿Cómo afectan las Metas al trabajo y desarrollo del profesional de la salud?
A través de entrevistas y la encuesta aplicada a profesionales de la APS quedó en evidencia que las metas son un problema sentido. Los profesionales piensan que las metas e indicadores limitan su trabajo y restringen su desarrollo profesional. Además, los incentivos monetarios orientan las órdenes de los jefes y determinan la motivación del profesional para realizar su labor. Se produce un trabajo mecánico y enajenado de la salud de la población.
Limitan el trabajo y cambian su sentido:
Más del 80% de los encuestados piensa que las metas e indicadores limitan el trabajo de los profesionales. Además, algunos señalan que esta lógica responsabiliza al profesional del funcionamiento normal del centro de salud, según un Químico Farmacéutico (QF) de un CESFAM de la zona norte de Santiago “[…] también va una presión asociada de que si yo, como responsable, no llegó a la meta, no solo a mi como responsable no me va a llegar el bono si no que no le va a llegar al centro […]”.
Restringen el Desarrollo profesional:
Más de la mitad de los encuestados indican que las metas no les permiten cumplir con sus expectativas, ni siquiera logran poner en práctica sus conocimientos al servicio de salud la población. Así lo describe el Q.F., “dejan la agenda de una enfermera para que solo se evalúe pie diabético, que es una meta, y la restan de otras cosas, entonces queda segmentada y termina realizando trabajos que podrían ser muy monótonos, y no tiene flexibilidad para poder desarrollar su profesión de forma más íntegra.”
Promueven el buen desempeño a través de beneficios económicos:
Los profesionales reconocen que el motor principal para realizar su trabajo es el beneficio económico, quedando en segundo lugar la salud de la población. Estas opciones dividen a los profesionales, “mis compañeros comentan cuando vienen los bonos. Otros dicen que para qué van a seguir si ya no se cumplieron las metas. Si tu sentido es ganar plata, fíjate en los bonos. Pero si tu objetivo es la salud familiar, no debería serlo. (Trabajadora social, CESFAM Zona Sur Santiago)”
Estas respuestas evidencian la pérdida del sentido del trabajo en la APS y que afecta directamente en la manera de entregar salud, siendo los usuarios los principales perjudicados. El modelo no permite que se atiendan quienes lo necesitan, sino sólo quienes ayudan a alcanzar la meta.
¿Cumplir los números o desarrollar una salud digna?
Una intervención en Salud Familiar debería al menos identificar la situación de salud, dentro de un contexto socio-económico, y desde allí diseñar planes de prevención, promoción, empoderamiento y desarrollo de herramientas para los usuarios. Sin olvidar, implementar un seguimiento a la ejecución y el impacto de las intervenciones en las condiciones de salud. En la APS esto hoy no sucede.
Con la entrada del neoliberalismo se ha desarrollado una manera mercantil de hacer salud, que afecta tanto a usuarios como a trabajadores. El Plan de salud neoliberal es precarizar cada vez más la salud pública y en la APS, la preponderancia de las metas e indicadores es un claro ejemplo de cómo se pierde el sentido del trabajo y de la salud misma.
La Salud se piensa hoy como cifras y registros que atrapan a los centros y trabajadores en un círculo vicioso. Si no se cumplen las metas no hay presupuesto para el Centro; si no hay presupuesto, no hay condiciones para trabajar en salud; y si no hay condiciones, no se pueden cumplir las metas. Finalmente, los centros dejan de lado el enfoque de salud familiar. Existen problemas, con registros e indicadores, invisibilizados porque no caben dentro de las metas.
El estímulo económico es fuerte y los profesionales y técnicos también quedan atrapados. Si no se cumplen las metas sus remuneraciones bajan considerablemente, obligándolos a cambiar la lógica de la atención para llegar con mejor pie a fin de mes. El trabajo se enfoca en llenar el registro y buscar lo que falta para cumplir los números, promoviendo un trabajo funcional al modelo.
Al final, se llenan los registros, se cumplen las metas, pero la salud del pueblo no mejora. Para que esto cambie se necesita un modelo de atención en salud en función de la dignidad, que solo será posible en una sociedad distinta, justa e igualitaria. Que no dependa de más o menos cifras, y sea capaz de proveer los recursos necesarios de infraestructura, equipamiento y comodidad para los usuarios y trabajadores en cada centro. Que no incentive a los trabajadores económicamente, sino que el mayor estímulo, el Estímulo Moral, sea mejorar la salud de la población con trabajo colectivo, interdisciplinario y junto a los usuarios. Lo anterior posibilitará el desarrollo de los trabajadores profesionales y técnicos en conocimiento, herramientas y consciencia a disposición de una salud digna.